Empfehlungen des Deutschen Ethikrates

Am intensivsten sind im Moment Ärzte und Ärztinnen betroffen, die bald vor ähnlichen Problemen stehen könnten wie ihre italienischen Kollegen und Kolleginnen, die schon vor Wochen über Leben und Tod entscheiden mussten. Die dramatischen Fälle bei der sogenannten „Triage“ hat der Deutsche Ethikrat am 27. März 2020 beschrieben und bewertet.

In der ersten der beiden vom Ethikrat beschriebenen Problemsituationen (Triage bei Ex-ante-Konkurrenz) gibt es mehr Patienten als freie Beatmungsplätze. Die Ärzte müssen also entscheiden, wer von den Patienten ein Beatmungsgerät bekommt – und wer nicht. Patienten, denen die Behandlung vorenthalten wird, werden von den Ärzten nicht etwa durch Unterlassen getötet, sondern aufgrund „einer tragischen Unmöglichkeit vor dem krankheitsbedingten Sterben nicht gerettet“, so der Ethikrat 

Allerdings müssten bei der Entscheidung, wer diesen Platz bekommt, „unfaire Einflüsse“ ausgeschlossen werden, etwa solche im Hinblick auf „sozialen Status, Herkunft, Alter, Behinderung usw.“ („Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise“; Ad-hoc-Empfehlung des Deutschen Ethikrates  vom 27.3.2020). 

Also darf auch das Alter kein Ausschließungsgrund sein (z. B. niemand über 80 Jahren bekommt einen Beatmungsplatz). Was könnten bei dieser Entscheidung also die „wohlüberlegten, begründeten, transparenten und möglichst einheitlich angewandten Kriterien“ sein? 

Aus medizinischer Sicht ist vor allem die Überlebenswahrscheinlichkeit, also die Chance auf einen positiven Erfolg der Beatmung, ein wichtiges Kriterium. Denkbar ist natürlich, dass bei der Abschätzung dieser Wahrscheinlichkeit einige der oben als irrelevant bezeichneten Kriterien eine indirekte Rolle spielen, da beispielsweise das Alter und bestimmte Behinderungen die Prognosen beeinflussen dürften.

Als noch problematischer beschreibt der Ethikrat eine Situation, in der alle Beatmungsplätze belegt sind. Wenn jetzt zusätzliche Patienten Beatmungsgeräte benötigen, stellt sich die Frage nach den verbleibenden ärztlichen Handlungsmöglichkeiten (Triage bei Ex-post-Konkurrenz). 

Reinhard Merkel, Professor für Strafrecht und Rechtsphilosophie sowie Mitglied des Ethikrates, hat im ZDF am 31.3.2020 in der Sendung „Lanz“ diese Situation beispielhaft beschrieben: Darf man einen 80-jährigen Patienten vom Beatmungsgerät abhängen, wenn dieses dringend von einer 30-jährigen Mutter von kleinen Kindern benötigt wird? Er hat deutlich gemacht, dass dies rechtlich nicht erlaubt ist.

Wenn Ärzte trotzdem entscheiden, dass das Beatmungsgerät des 80jährigen Patienten für die 30jährige Mutter freigemacht wird, dann können sie allerdings mit „einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung“ rechnen, also straffrei bleiben (Ethikrat, 2020). 

Wonach würden Sie entscheiden? Würden Sie Beatmungsplätze tauschen – wenig aussichtsreiche gegen hoffnungsvollere Fälle? Strikte Altersbegrenzungen vorgeben wie es offenbar an einigen italienischen Kliniken gehandhabt wurde? 

Oder lässt sich dieses moralische Dilemma durch ein klares medizinisches Punktesystem für die Triage lösen? 

Am Klinikum Augsburg hat das Vorbereitungsteam für eine eventuelle Triage entschieden, „dass kein Intensivpatient sein Bett sicher haben wird, auch wenn das von Juristen wie dem ehemaligen Präsidenten des Bundesverfassungsgerichtes Hans-Jürgen Papier empfohlen wird, weil der Grundsatz der Gleichheit der Menschenwürde dies seiner Meinung nach erforderlich mache.“

„In Augsburg soll es nicht so sein wie in Italien – das Alter allein führt nicht zum Ausschluss. Konkurrieren zwei oder mehr Patienten um einen Platz, wird zuerst der Allgemeinzustand abgeklärt: ’Wie schnauft er, wie hoch ist sein Druck, wie steht er kognitiv da’, so Wehler (ärztlicher Leiter der Notaufnahme). Erst wenn es Prognosen für die Lebenserwartung gibt, erst wenn diese Zahlen identisch oder annähernd identisch sind, kommt das Alter ins Spiel“ (Der Spiegel 10.4.2020). 

Bei der Triage geht es um Menschenleben. Es soll nicht abgewogen werden, welches Menschenleben wichtiger ist, welches eher bzw. vorzugsweise gerettet werden soll, sondern welches mit höherer Wahrscheinlichkeit gerettet werden kann. Wir können also darauf vertrauen, dass es Lösungen für die Triage gibt, die zwar schmerzlich und bitter sind, aber trotzdem begründbar und nachvollziehbar.

Moralpsychologie

Die Moralpsychologie sagt uns nichts über die Ausbreitung von Viren oder die Verbreitungswege von Pandemien. Sie kann weder Ärzten und Ärztinnen noch dem Deutschen Ethikrat erklären, was jetzt moralisch richtig und was moralisch falsch ist. 

Die Moralpsychologie versucht zu erklären, warum Menschen unterschiedliche Entscheidungen für richtig halten und warum sie so handeln, wie sie handeln. Sie kann also helfen, andere und uns selbst besser zu verstehen. Wenn das gelingt, kommen wir vielleicht zu einer Änderung unserer Beurteilungen und möglicherweise sogar unseres Verhaltens. Oder wir fühlen uns in beidem bestätigt. Wir werden sehen!

Wie werden Personen, die sich auf unterschiedlichen Entwicklungsstufen des moralischen Urteils, argumentieren, wenn es um Triage-Entscheidungen geht?

Stellen wir uns einen Arzt vor, der entscheiden soll, ob ein 55jähriger leicht übergewichtiger Mann oder eine 32jährige schwangere Frau das letzte freie Atmungsgerät bekommen sollen. Die Lösung scheint einfach zu sein: die schwangere Frau hat vermutlich die besseren Überlebenschancen, außerdem stehen hier zwei Leben auf dem Spiel. Bei dem Mann nur eines!

Für die Ärzte in Augsburg wäre die Situation eindeutig: „Klar ist jetzt auch die Stellung von Schwangeren in diesem Prozess. Bei intakter Schwangerschaft und gesundem Fötus wird die Schwangere bevorzugt behandelt, „denn es sind ja zwei Leben, die enden könnten“ (Der Spiegel, 10.4.2020).

Die Entscheidung scheint klar zu sein, unabhängig von ihrer Begründung: Wenn die Ärzte sich für die Schwangere entscheiden, handeln sie anhand vorgegebener Regeln, wohl auch in Übereinstimmung mit der öffentlichen Meinung und juristisch unangreifbar.  

Diese Entscheidung entspricht bei den meisten von uns vermutlich auch der moralischen Intuition, also der Handlung, der wir ohne weitere Überlegung spontan zustimmen würden. 

Was ist aber, wenn wir jetzt die Information bekommen, dass es sich bei dem älteren Mann um den derzeitigen Premier des eigenen Landes handelt? Also um den zurzeit wichtigsten Politiker? Vielleicht denken Sie, dass dies keinen Unterschied machen darf. Der „soziale Status“ darf auch nach Meinung des deutschen Ethikrates keinen Einfluss auf die Entscheidung haben. Trotzdem sind Sie jetzt vielleicht unsicher. Ist der Premier eines Landes nicht einfach zu wichtig als dass man ihn einfach für einen „gewöhnlichen“ Menschen opfern darf? Bekommen die Ärzte, die sich gegen ihn entscheiden, nicht ernsthafte Probleme? Werden staatliche Stellen in diesem Fall nicht eingreifen, Druck ausüben? 

Wissen Sie jetzt, wie Sie sich entscheiden würden? Und hätten Sie mit dieser Entscheidung ein Problem? Wären Sie unsicher, ob Sie sich richtig entschieden hätten? Oder befürchten Sie, dass Sie bewusst eine falsche Entscheidung treffen würden? Aus Angst vor den möglichen Konsequenzen?

Moralische Urteilsstufen

Systematisieren wir die Entscheidungsmöglichkeiten nach den moralischen Urteilsstufen von Lawrence Kohlberg (https://www.heidsite.de/2016/09/29/moralentwicklung/):

1. Lohn und Strafe

Die Dankbarkeit des Premiers dürfte den Ärzten sicher sein. Eine Belohnung also deutlich wahrscheinlicher als eine Bestrafung, wenn sie den Politiker retten!

2. Zweckdenken

Eine Entscheidung gegen den Politiker dürfte sich kaum auszahlen – sie würde uns vermutlich schaden. Es sei denn, wir sind ihm in herzlicher Abneigung verbunden und wünschen nichts mehr als seine Abberufung. 

3. Übereinstimmung mit anderen

Wohlweislich sollen Triage-Entscheidungen nicht von einem Arzt, sondern immer von mehreren getroffen werden. Wenn wir uns an der Meinung der anderen orientieren, sind wir es nicht allein, die verantwortlich sind bzw. nachträglich gemacht werden können. Wir schließen uns also der Gruppenmeinung an.

4. Recht und Ordnung

Wenn uns als Arzt die Entscheidung über Leben und Tod überlassen wird, dann dürfen wir nicht unseren privaten Vorlieben, Meinungen oder Einstellungen folgen. Wir haben uns an verbindliche Regeln und Gesetze zu halten. Leider können die manchmal widersprüchlich sein. Die ärztlichen Triage-Regeln und der Ethikrat verlangen möglicherweise etwas anderes als staatliche Stellen, die uns auf die Rettung des Lebens des wichtigsten Politikers unseres Landes verpflichten wollen. Wir stehen vor einem ernsthaften Dilemma.

5. Postkonventionelle Moral

Der Ethikrat verlangt von den Ärzten genaugenommen ein Urteil auf der Ebene der postkonventionellen Moral: Indem er die juristischen Vorgaben deutlich macht, aber gleichzeitig darauf verweist, dass es auch Gewissensgründe geben kann, diese nicht einzuhalten: „Wer in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung trifft, die ethisch begründbar ist und transparenten – etwa von medizinischen Fachgesellschaften aufgestellten – Kriterien folgt, kann im Fall einer möglichen (straf-)rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen.“

Was bedeutet dies für unser Beispiel? Müssen wir auf der Ebene der postkonventionellen Moral den Regierungschef für die junge Mutter opfern? Oder müssen wir nicht gerade die möglichen gesellschaftlichen Konsequenzen berücksichtigen? Wenn in einer prekären gesellschaftlichen Krise von ungeahntem Ausmaß der wichtigste politische Lenker geopfert wird, kann dies unabsehbare Konsequenzen haben. Andererseits ist auch denkbar, dass die Bevorzugung des Politikers in der Bevölkerung breite Empörung auslösen könnte.  

Wie würden Sie entscheiden? Ich bin gespannt – Sie können sie gern in den Kommentaren dieses Blogs erläutern. Ich selbst bin hier übrigens weit weniger sicher als Sie vielleicht vermuten.

PS: Die meisten von uns sind keine Ärzte und mit dem Problem der Triage aktiv nicht betroffen (passiert hoffentlich auch nicht). Auch können wir im Moment die Hoffnung haben, dass die geschilderten Triage-Situationen hierzulande aufgrund unseres guten Gesundheitssystems und der bisherigen politischen Kontakt- und Ausgangsbeschränkungen nicht eintreten werden.

Viele andere Entscheidungen, bei denen es auch um Leben und Tod gehen kann, treffen wir alle seit Wochen und wohl auch auf unabsehbare weitere Zeit. Dazu bald mehr – hier im Blog!

Bildnachweis: 
Triage: https://de.wikipedia.org/wiki/Triage#/media/Datei:Wounded_Triage_France_WWI.jpg Creative-Commons-Lizenz
Intensivstation: © Ad Meskens / Wikimedia Commons

Der Beitrag Moralpsychologie in Zeiten von Corona erschien zuerst auf Heidsite.

Im letzten Beitrag hier im Blog habe ich meine Zweifel geäußert, dass dem Theaterstück „Terror“ von Ferdinand von Schirach ein echtes moralisches Dilemma zugrunde liegt. Heute will ich Ihnen meine Zweifel näher erläutern:

Überlegen wir zunächst, was ein moralisches Problem zu einem moralischen Dilemma macht. Ein Dilemma ist im Gegensatz zu einem Problem prinzipiell nicht (optimal) lösbar. Ein moralisches Dilemma stellt uns vor zwei Handlungsmöglichkeiten, die beide zu deutlich negativen Konsequenzen führen.

Heinz-Dilemma

Eines der bekanntesten moralischen Dilemmata in der Moralpsychologie ist das sogenannte Heinz-Dilemma von Lawrence Kohlberg, in dem der Protagonist sich in einer besonders problematischen Lage befindet:

„In einem fernen Land lag eine Frau, die an einer besonderen Krebsart erkrankt war, im Sterben. Es gab eine Medizin, von der die Ärzte glaubten, sie könne die Frau retten. Es handelte sich um eine besondere Form von Radium, die ein Apotheker in der gleichen Stadt erst kürzlich entdeckt hatte. Die Herstellung war teuer, doch der Apotheker verlangte zehnmal mehr dafür, als ihn die Produktion gekostet hatte. Er hatte 200 Dollar für das Radium bezahlt und verlangte 2000 Dollar für eine kleine Dosis des Medikaments.

Heinz, der Ehemann der kranken Frau, suchte alle seine Bekannten auf, um sich das Geld auszuleihen, und er bemühte sich auch um eine Unterstützung durch die Behörden. Doch er bekam nur 1000 Dollar zusammen, also die Hälfte des verlangten Preises. Er erzählte dem Apotheker, dass seine Frau im Sterben lag, und bat, ihm die Medizin billiger zu verkaufen bzw. ihn den Rest später bezahlen zu lassen. Doch der Apotheker sagte: „Nein, ich habe das Mittel entdeckt, und ich will damit viel Geld verdienen.“ – Heinz hat nun alle legalen Möglichkeiten erschöpft; er ist ganz verzweifelt und überlegt, ob er in die Apotheke einbrechen und das Medikament für seine Frau stehlen soll“ (Kohlberg, 1995).

Soll Heinz das Medikament stehlen und damit seine Frau retten? Oder soll er den Diebstahl unterlassen und seine Frau sterben lassen? Wie würden Sie sich an seiner Stelle entscheiden?

Heinz hat nicht die Möglichkeit, seine Frau zu retten und den Apotheker zufrieden zu stellen. Für ihn gibt es nur zwei suboptimale Auswege: entweder den Apotheker zu bestehlen und seine Frau zu retten oder auf den Diebstahl zu verzichten und seine Frau sterben zu lassen. Ein moralisches Dilemma hat also die Form eines Aversions-Aversions-Konfliktes – die Wahl zwischen Skylla und Charybdis.

Allerdings haben die meisten Versuchspersonen eine mehr oder weniger deutliche Präferenz für eine der beiden Möglichkeiten. Vielleicht haben Sie beim Lesen der Geschichte spontan gedacht, dass Heinz das Medikament stehlen solle, weil er seine Frau doch nicht sterben lassen dürfe. Oder es ist für Sie unvorstellbar, vermummt und mit einem Brecheisen bewaffnet in eine Apotheke einzubrechen. Unter keinen Umständen, auch nicht, wenn es um Leben oder Tod Ihrer Ehefrau geht.

Wichtiger als die Entscheidung ist ihre Begründung

Moralpsychologisch ist es übrigens weniger interessant, wie Sie sich entscheiden, sondern viel wichtiger, warum Sie sich so entscheiden, wie Sie sich entscheiden. Die Gründe für einen Einbruch können genauso vielfältig sein wie diejenigen gegen ihn.

Was halten Sie von dem Argument, er dürfe das Medikament nicht stehlen, weil er für den Diebstahl bestraft werden könnte? (1) Vermutlich haben Sie den Eindruck, dass diese Begründung der Situation von Heinz nicht ganz gerecht wird. Soll er seine Frau sterben lassen, nur weil er eine Bestrafung fürchtet? „Er sollte das Medikament stehlen, aber dafür sorgen, dass man ihn nicht schnappt.“ (2) Auch bei diesem Argument ist uns nicht ganz wohl, da es sich wie das erste ausschließlich mit der Frage der Bestrafung beschäftigt.

„Man kann ihn nicht für etwas tadeln, was er aus Liebe zu seiner Frau tut, eher sollte man ihn tadeln, wenn er seine Frau nicht genug lieben wurde, um ihr helfen zu wollen.“ (3) Nicht die möglichen Konsequenzen, sondern die Motive stehen jetzt im Vordergrund: Wenn Heinz seine Frau liebt, wird er einbrechen, wenn er nicht einbricht, liebt er sie zu wenig. „Man kann nicht zulassen, dass jedermann stiehlt, wenn er verzweifelt ist. Der Zweck mag gut sein, aber der Zweck heiligt nicht die Mittel.“ (4) Ist dies tatsächlich so? „Das Medikament zu stehlen ist zwar nicht richtig, aber es ist gerechtfertigt.“ (5)

Diese Argumente unterscheiden sich also nicht nur in ihrem Urteil für oder gegen den Diebstahl, sondern auch in ihrer moralischen „Qualität“. Auf dem Hintergrund der Theorie von L. Kohlberg können wir sie unterschiedlichen moralischen Urteilsstufen zuordnen (ich habe diese Stufen hier beschrieben, wobei die Zahlen oben die Zuordnung zu den Stufen verdeutlichen).

Nach Kohlberg muss ein moralisches Dilemma auf jeder der moralischen Urteilsstufen sowohl eine Pro- als auch eine Contra-Begründung zulassen. Die Konsequenz: Allein aus der Entscheidung für Pro oder Contra kann man noch nicht auf die moralische „Qualität“ dieser Entscheidung schließen. Man muss also erst die Begründung kennen.

Moralische Dilemmata sind fiktive, konstruierte Geschichten

Moralische Dilemmata wie das Heinz-Dilemma sind fiktive, konstruierte Geschichten. Sie spielen irgendwo „in einem fernen Land“, in dem es keine Krankenversicherung gibt und man einen Apotheker nicht wegen unterlassener Hilfeleistung anklagen kann. Moralische Dilemmata sind künstlich und lebensfremd – mit Absicht!

Alle denkbaren Möglichkeiten – und seien sie noch so unwahrscheinlich – dem Dilemma zu entgehen, sollen hierdurch ausgeschlossen werden.

Beim Stück von Ferdinand von Schirach ist dies anders. Warum wird das Stadion mit den 70.000 Menschen nicht einfach geräumt? Statt über den moralischen Kern der Geschichte zu grübeln, könnte man auch über die vergebenen Chancen einer „technischen“ Lösung nachdenken – dann wäre es nur ein vermeintliches Dilemma.

Recht und Moral

Ist der Abschuss des Passagierflugzeugs wirklich verboten? Oder kann sich der Pilot auf einen „übergesetzlichen Notstand“ berufen? Was hat das Bundesverfassungsgericht 2006 genau entschieden? Ist das Handeln des Piloten überhaupt von diesem Urteil betroffen? Auf diesem Weg kann man der moralischen Frage durch eine juristische Diskussion entgehen.

Am 17.10.2016 entschieden sich von den Zuschauern der ARD 87 Prozent für den Freispruch des Piloten. Diese deutliche Mehrheit für eine der Alternativen lässt annehmen, dass die meisten Zuschauer die Entscheidung des Gerichts nicht als ein unlösbares Dilemma empfunden haben.

Im Stück geht es nicht um die Entscheidung des Piloten, also nicht darum, ob er das Flugzeug abschießen sollte oder nicht. In diesem Fall würde das Stück in der Flugzeugkanzel spielen und kurz vor dem Moment abbrechen, an dem es die letzte Möglichkeit gegeben hätte, die Abschussraketen auszulösen.

Von Schirachs Stück konstruiert demgegenüber die Gerichtsverhandlung nach vollzogener Tat. Also so, als hätte Heinz den Einbruch begangen und müsste sich nun vor Gericht hierfür verantworten. In Bezug auf das eigentliche moralische Dilemma erfolgt hierdurch eine „Problemverschiebung“.

Das Gericht muss gar nicht entscheiden, ob der Pilot richtig oder falsch gehandelt hat. Es muss nur entscheiden, ob er sich strafbar gemacht hat.

Vor allem darf ein Gericht nicht vorrangig moralisch argumentieren. Es muss seine Urteile rechtlich begründen – in Bezug auf die Stufen Kohlbergs ist es also zumindest der Stufe 4 („Recht und Ordnung“) verpflichtet.

Bildnachweis: Henry Fuseli [Public domain or Public domain], 
via Wikimedia Commons

Literaturhinweis

Kohlberg, L. (1995). Die Psychologie der Moralentwicklung. 
Frankfurt a. M.: Suhrkamp.

Der Beitrag Was ist ein moralisches Dilemma? erschien zuerst auf Heidsite.