Moralpsychologie in Zeiten von Corona

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Psychologie
Triage WWI

Moralische Dilemmata, in denen es um Leben und Tod geht, schienen bislang für die meisten von uns fiktive Probleme von Moralphilosophen oder Moralpsychologen zu sein. Darf ich ein für mich unbezahlbares Krebsmittel stehlen, um meine Frau zu retten? Soll man eine Weiche umstellen, damit ein Güterzug nur eine Person und nicht fünf tötet? 

Plötzlich wird uns durch ein Virus deutlich, dass diese Fragen sich direkt vor unserer Haustür stellen können. Dass nicht nur „Heinz“ mit ihnen konfrontiert ist, sondern wir alle. Wir müssen plötzlich unser eigenes Verhalten rigoros verändern, zu unserem eigenen Schutz und zum Schutz von Verwandten, Freunden, Bekannten und Nachbarn – aber auch zum Schutz von Menschen, die uns völlig unbekannt sind. 

Viele müssen jetzt entscheiden, was für sie an erster (zweiter, dritter …) Stelle steht: die eigene Gesundheit, das Wohlergehen der Familie, die Hilfe für Nachbarn, für besonders gefährdete Menschen. Darf der Opa noch auf das geliebte Enkelkind aufpassen? Oder ist es rücksichtslos, ihn einer zusätzlichen Gefährdung auszusetzen? Soll der Vater nicht zur Arbeit gehen, obwohl er Krankenpfleger ist? Soll die Ärztin für ihr Kind einen Notplatz in der Kita beanspruchen, obwohl sie weiß, dass es bei den gesunden Großeltern gut aufgehoben wäre?

Plötzlich ergibt sich eine Vielzahl von Problemen, für die wir keine routinemäßigen Lösungen haben. Bei denen wir uns Gefahren ausgesetzt sehen, deren Risiken wir weder präzise einschätzen noch gegeneinander abwägen können. Nahezu stündlich bekommen wir neue Informationen über die Infektions- und Todeszahlen. Das Virus rückt unaufhaltsam näher, in unser Land, in unsere Stadt, in unseren Wohnbezirk, in unsere Straße.

Viele Menschen bieten plötzlich ihre Hilfe an. Sie kaufen für diejenigen ein, die dies nicht mehr selbst können bzw. dürfen. Natürlich gibt es auch Personen, die die aktuelle Notlage ausnutzen. Schutzmasken kosten plötzlich das Hundertfache des Preises von vor ein paar Wochen. Große Konzerne stoppen ihre Mietzahlungen aufgrund eines neuen Gesetzes, das gar nicht für sie gedacht war.

Desinfektionsmittel werden in Kliniken unerlaubt entwendet, Friseure suchen ihre Kunden zuhause auf und übertragen so vielleicht das Virus in viele Haushalte (oder auch nicht).

Wenn wir, wie manche Politiker sagen, im Krieg gegen das Virus sind, dann zeigen sich schon jetzt die „Kriegsgewinnler“, die die Not der anderen skrupellos ausnutzen. 

Was denken die sich eigentlich? Ist es ihnen egal, wenn sich andere durch ihr Verhalten infizieren, vielleicht schwer krank werden oder sterben?  Was denke ich mir selbst, wenn ich heute mit einem leichten Kratzen im Hals einkaufen gehe? 

Empfehlungen des Deutschen Ethikrates

Am intensivsten sind im Moment Ärzte und Ärztinnen betroffen, die bald vor ähnlichen Problemen stehen könnten wie ihre italienischen Kollegen und Kolleginnen, die schon vor Wochen über Leben und Tod entscheiden mussten. Die dramatischen Fälle bei der sogenannten „Triage“ hat der Deutsche Ethikrat am 27. März 2020 beschrieben und bewertet.

In der ersten der beiden vom Ethikrat beschriebenen Problemsituationen (Triage bei Ex-ante-Konkurrenz) gibt es mehr Patienten als freie Beatmungsplätze. Die Ärzte müssen also entscheiden, wer von den Patienten ein Beatmungsgerät bekommt – und wer nicht. Patienten, denen die Behandlung vorenthalten wird, werden von den Ärzten nicht etwa durch Unterlassen getötet, sondern aufgrund „einer tragischen Unmöglichkeit vor dem krankheitsbedingten Sterben nicht gerettet“, so der Ethikrat 

Allerdings müssten bei der Entscheidung, wer diesen Platz bekommt, „unfaire Einflüsse“ ausgeschlossen werden, etwa solche im Hinblick auf „sozialen Status, Herkunft, Alter, Behinderung usw.“ („Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise“; Ad-hoc-Empfehlung des Deutschen Ethikrates  vom 27.3.2020). 

Also darf auch das Alter kein Ausschließungsgrund sein (z. B. niemand über 80 Jahren bekommt einen Beatmungsplatz). Was könnten bei dieser Entscheidung also die „wohlüberlegten, begründeten, transparenten und möglichst einheitlich angewandten Kriterien“ sein? 

Aus medizinischer Sicht ist vor allem die Überlebenswahrscheinlichkeit, also die Chance auf einen positiven Erfolg der Beatmung, ein wichtiges Kriterium. Denkbar ist natürlich, dass bei der Abschätzung dieser Wahrscheinlichkeit einige der oben als irrelevant bezeichneten Kriterien eine indirekte Rolle spielen, da beispielsweise das Alter und bestimmte Behinderungen die Prognosen beeinflussen dürften.

 

Als noch problematischer beschreibt der Ethikrat eine Situation, in der alle Beatmungsplätze belegt sind. Wenn jetzt zusätzliche Patienten Beatmungsgeräte benötigen, stellt sich die Frage nach den verbleibenden ärztlichen Handlungsmöglichkeiten (Triage bei Ex-post-Konkurrenz). 

Reinhard Merkel, Professor für Strafrecht und Rechtsphilosophie sowie Mitglied des Ethikrates, hat im ZDF am 31.3.2020 in der Sendung „Lanz“ diese Situation beispielhaft beschrieben: Darf man einen 80-jährigen Patienten vom Beatmungsgerät abhängen, wenn dieses dringend von einer 30-jährigen Mutter von kleinen Kindern benötigt wird? Er hat deutlich gemacht, dass dies rechtlich nicht erlaubt ist.

Wenn Ärzte trotzdem entscheiden, dass das Beatmungsgerät des 80jährigen Patienten für die 30jährige Mutter freigemacht wird, dann können sie allerdings mit „einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung“ rechnen, also straffrei bleiben (Ethikrat, 2020)

Wonach würden Sie entscheiden? Würden Sie Beatmungsplätze tauschen – wenig aussichtsreiche gegen hoffnungsvollere Fälle? Strikte Altersbegrenzungen vorgeben wie es offenbar an einigen italienischen Kliniken gehandhabt wurde? 

Oder lässt sich dieses moralische Dilemma durch ein klares medizinisches Punktesystem für die Triage lösen? 

Am Klinikum Augsburg hat das Vorbereitungsteam für eine eventuelle Triage entschieden, „dass kein Intensivpatient sein Bett sicher haben wird, auch wenn das von Juristen wie dem ehemaligen Präsidenten des Bundesverfassungsgerichtes Hans-Jürgen Papier empfohlen wird, weil der Grundsatz der Gleichheit der Menschenwürde dies seiner Meinung nach erforderlich mache.“

„In Augsburg soll es nicht so sein wie in Italien – das Alter allein führt nicht zum Ausschluss. Konkurrieren zwei oder mehr Patienten um einen Platz, wird zuerst der Allgemeinzustand abgeklärt: ’Wie schnauft er, wie hoch ist sein Druck, wie steht er kognitiv da’, so Wehler (ärztlicher Leiter der Notaufnahme). Erst wenn es Prognosen für die Lebenserwartung gibt, erst wenn diese Zahlen identisch oder annähernd identisch sind, kommt das Alter ins Spiel“ (Der Spiegel 10.4.2020). 

Bei der Triage geht es um Menschenleben. Es soll nicht abgewogen werden, welches Menschenleben wichtiger ist, welches eher bzw. vorzugsweise gerettet werden soll, sondern welches mit höherer Wahrscheinlichkeit gerettet werden kann. Wir können also darauf vertrauen, dass es Lösungen für die Triage gibt, die zwar schmerzlich und bitter sind, aber trotzdem begründbar und nachvollziehbar.

Moralpsychologie

Die Moralpsychologie sagt uns nichts über die Ausbreitung von Viren oder die Verbreitungswege von Pandemien. Sie kann weder Ärzten und Ärztinnen noch dem Deutschen Ethikrat erklären, was jetzt moralisch richtig und was moralisch falsch ist. 

Die Moralpsychologie versucht zu erklären, warum Menschen unterschiedliche Entscheidungen für richtig halten und warum sie so handeln, wie sie handeln. Sie kann also helfen, andere und uns selbst besser zu verstehen. Wenn das gelingt, kommen wir vielleicht zu einer Änderung unserer Beurteilungen und möglicherweise sogar unseres Verhaltens. Oder wir fühlen uns in beidem bestätigt. Wir werden sehen!

Wie werden Personen, die sich auf unterschiedlichen Entwicklungsstufen des moralischen Urteils, argumentieren, wenn es um Triage-Entscheidungen geht?

Stellen wir uns einen Arzt vor, der entscheiden soll, ob ein 55jähriger leicht übergewichtiger Mann oder eine 32jährige schwangere Frau das letzte freie Atmungsgerät bekommen sollen. Die Lösung scheint einfach zu sein: die schwangere Frau hat vermutlich die besseren Überlebenschancen, außerdem stehen hier zwei Leben auf dem Spiel. Bei dem Mann nur eines!

Für die Ärzte in Augsburg wäre die Situation eindeutig: „Klar ist jetzt auch die Stellung von Schwangeren in diesem Prozess. Bei intakter Schwangerschaft und gesundem Fötus wird die Schwangere bevorzugt behandelt, „denn es sind ja zwei Leben, die enden könnten“ (Der Spiegel, 10.4.2020).

Die Entscheidung scheint klar zu sein, unabhängig von ihrer Begründung: Wenn die Ärzte sich für die Schwangere entscheiden, handeln sie anhand vorgegebener Regeln, wohl auch in Übereinstimmung mit der öffentlichen Meinung und juristisch unangreifbar.  

Diese Entscheidung entspricht bei den meisten von uns vermutlich auch der moralischen Intuition, also der Handlung, der wir ohne weitere Überlegung spontan zustimmen würden. 

Was ist aber, wenn wir jetzt die Information bekommen, dass es sich bei dem älteren Mann um den derzeitigen Premier des eigenen Landes handelt? Also um den zurzeit wichtigsten Politiker? Vielleicht denken Sie, dass dies keinen Unterschied machen darf. Der „soziale Status“ darf auch nach Meinung des deutschen Ethikrates keinen Einfluss auf die Entscheidung haben. Trotzdem sind Sie jetzt vielleicht unsicher. Ist der Premier eines Landes nicht einfach zu wichtig als dass man ihn einfach für einen „gewöhnlichen“ Menschen opfern darf? Bekommen die Ärzte, die sich gegen ihn entscheiden, nicht ernsthafte Probleme? Werden staatliche Stellen in diesem Fall nicht eingreifen, Druck ausüben? 

Wissen Sie jetzt, wie Sie sich entscheiden würden? Und hätten Sie mit dieser Entscheidung ein Problem? Wären Sie unsicher, ob Sie sich richtig entschieden hätten? Oder befürchten Sie, dass Sie bewusst eine falsche Entscheidung treffen würden? Aus Angst vor den möglichen Konsequenzen?

Moralische Urteilsstufen

Systematisieren wir die Entscheidungsmöglichkeiten nach den moralischen Urteilsstufen von Lawrence Kohlberg (https://www.heidsite.de/2016/09/29/moralentwicklung/):

  1. Lohn und Strafe

Die Dankbarkeit des Premiers dürfte den Ärzten sicher sein. Eine Belohnung also deutlich wahrscheinlicher als eine Bestrafung, wenn sie den Politiker retten!

  1. Zweckdenken

Eine Entscheidung gegen den Politiker dürfte sich kaum auszahlen – sie würde uns vermutlich schaden. Es sei denn, wir sind ihm in herzlicher Abneigung verbunden und wünschen nichts mehr als seine Abberufung. 

  1. Übereinstimmung mit anderen

Wohlweislich sollen Triage-Entscheidungen nicht von einem Arzt, sondern immer von mehreren getroffen werden. Wenn wir uns an der Meinung der anderen orientieren, sind wir es nicht allein, die verantwortlich sind bzw. nachträglich gemacht werden können. Wir schließen uns also der Gruppenmeinung an.

  1. Recht und Ordnung

Wenn uns als Arzt die Entscheidung über Leben und Tod überlassen wird, dann dürfen wir nicht unseren privaten Vorlieben, Meinungen oder Einstellungen folgen. Wir haben uns an verbindliche Regeln und Gesetze zu halten. Leider können die manchmal widersprüchlich sein. Die ärztlichen Triage-Regeln und der Ethikrat verlangen möglicherweise etwas anderes als staatliche Stellen, die uns auf die Rettung des Lebens des wichtigsten Politikers unseres Landes verpflichten wollen. Wir stehen vor einem ernsthaften Dilemma.

  1. Postkonventionelle Moral

Der Ethikrat verlangt von den Ärzten genaugenommen ein Urteil auf der Ebene der postkonventionellen Moral: Indem er die juristischen Vorgaben deutlich macht, aber gleichzeitig darauf verweist, dass es auch Gewissensgründe geben kann, diese nicht einzuhalten: „Wer in einer solchen Lage eine Gewissensentscheidung trifft, die ethisch begründbar ist und transparenten – etwa von medizinischen Fachgesellschaften aufgestellten – Kriterien folgt, kann im Fall einer möglichen (straf-)rechtlichen Aufarbeitung des Geschehens mit einer entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung rechnen.“

Was bedeutet dies für unser Beispiel? Müssen wir auf der Ebene der postkonventionellen Moral den Regierungschef für die junge Mutter opfern? Oder müssen wir nicht gerade die möglichen gesellschaftlichen Konsequenzen berücksichtigen? Wenn in einer prekären gesellschaftlichen Krise von ungeahntem Ausmaß der wichtigste politische Lenker geopfert wird, kann dies unabsehbare Konsequenzen haben. Andererseits ist auch denkbar, dass die Bevorzugung des Politikers in der Bevölkerung breite Empörung auslösen könnte.  

Wie würden Sie entscheiden? Ich bin gespannt – Sie können sie gern in den Kommentaren dieses Blogs erläutern. Ich selbst bin hier übrigens weit weniger sicher als Sie vielleicht vermuten.

PS: Die meisten von uns sind keine Ärzte und mit dem Problem der Triage aktiv nicht betroffen (passiv hoffentlich auch nicht). Auch können wir im Moment die Hoffnung haben, dass die geschilderten Triage-Situationen hierzulande aufgrund unseres guten Gesundheitssystems und der bisherigen politischen Kontakt- und Ausgangsbeschränkungen nicht eintreten werden.

Viele andere Entscheidungen, bei denen es auch um Leben und Tod gehen kann, treffen wir alle seit Wochen und wohl auch auf unabsehbare weitere Zeit. Dazu bald mehr – hier im Blog!

Bildnachweis: 
Triage: https://de.wikipedia.org/wiki/Triage#/media/Datei:Wounded_Triage_France_WWI.jpg Creative-Commons-Lizenz
Intensivstation: © Ad Meskens / Wikimedia Commons

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